ECG コラム

ECG読影時の、ちょっとしたヒントを述べます。

2016年1月27日 (水)

コラム-073:この心電図websiteが素敵!

【 コラム-073:この心電図websiteが素敵!】

 このwebsiteのライバル(←勝手に思っている?)達を、ご紹介します。
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* 高カリウム血症の心電図
 == カリウム異常 Potassium ==        http://www.slideshare.net/katsushigetakagishi/3-k
→医学関連の素敵なスライドシェアの場ですね。
→以前の高カリウム血症特集でも、参考にさせて頂きました。
 このようなすごい先生が、当たり前のように高度なスライドをシェアして下さることに、感謝です。
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*循環器で必要なことはすべて心電図で学んだ(週間医学会新聞)
   == 循環器で必要なことはすべて心電図で学んだ ==
 →ご存じ、香坂俊先生の心電図講座です。若手医師セミナーでも評判のカリスマ心電図マスター(キートン)。この素敵な講義(おしゃべり)が、無料で読めるんです。24回シリーズで。
→心電図判読上、核となる思考方法を、提供されています。
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*What's New in Electrocardiology by JSE
== What's New in Electrocardiology by JSE == http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/mem/pub/cvdprem/lecture/jse/
→日経メディカルの連載です。まず、無料登録が必要です。
→安心して下さい。お試し後に、有料にはなりません。Apple musicみたいに。    
→もはや、12誘導心電図を越えたお話しです。後期研修医レベルであることは、覚悟して下さい。心電図・循環器好き!初期研修医は、okですよ。 →村川裕二先生のエッセイが読みたい!のノリでもokだと思います。
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*洞性P波から読み解く不整脈|不整脈の心電図
== 洞性P波から読み解く不整脈|不整脈の心電図 ==
→書籍(心電図が苦手なナースのための解説書『アクティブ心電図』)よりの抜粋のようです。
→出版社のwebsiteですね。安心して、お読み下さい。
→看護のための本で、実に丁寧にわかりやすく心電図波形が生じる目会にズムが説明されています。
→これだけ立ち読み可能だと、購入意欲も湧きそうです。賢い!
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*CIEDのすすめ(Cardiac Implantable Electrophysiological Devices)  == CIEDのすすめ ==
→臨床検査技師さん(ME)のブログです。
→プロですね、この方は。実に明快でわかりやすい。
→心電図の基礎から、PM,ICDまで学べて、お得!です。
→毛ムンパスのようなアイコンが、可愛い。
→本物の生きた電気生理の知識が、ココにあります。
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*心電図の基本波形を覚えるエクササイズだ!
== 心カテブートキャンプ より ==
→ご存じ、心カテブートキャンプwebsteです。
→心カテを支えるコメディの方々・新人研修医に、心電図とは何か?を学ばせてくれます。
→何より、ノリが楽しい。ルンルンで、心電図が学べます。
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 心電図を楽しむwebsiteのご紹介でした。
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2016年1月24日 (日)

コラム-072:このブログの作り方UpToDate

 当初、このブログも作り方は簡単でした。(2012年開始当時)

 一枚の心電図を、jpegで保存して、ブログにアップ。

 ちょこちょこと、解説文を書き添えて、はい終了!

 20年ほどため込んでいた心電図症例を、次々とご披露しておりました。

 でも、だんだん進化(←凝って)してくるのは、必然ですね。

 現在は、このような緻密な(←めんどくさい)手順を踏んでおります。

072forweb_6

=01=

 まず、Upしたくなる心電図を見つけてくる。(ここは、同じ)

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=02=

 この心電図で、語るべきポイントを決める。

 →定めたポイント解説以外は、意図的に端折る。シンプルに。

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=03=

 症例の背景・病歴・所見を、簡潔ににまとめる。

 →あんまり個別化しない。

 →超典型例でなくても、気にしない。

 →教科書的に美しくなくても、いい。臨床なんてそんなもの。

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=04=

 症例の説明にうってつけの検査所見を集める。

 →胸部レントゲン。CT画像。

 →心エコー(静止画・動画)

 →その他(RI画像・血液検査の時系列表・etc.)

 →話が合わない部分は、正直に述べる。

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 準備ができたら、ブログに載せるための加工です。

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=05=

 心電図viewerから、必要な心電図をクリップする。

   →複数枚に及ぶことあり。

 →Viewerの機能を使い、時系列表示させる事もあり。

 →心電図に名前をつける。

  (ID)+(記録日時と時間)+ (年齢と性別)+ (疾患名)

  Ex.   01234567-201601142215-58man-Verticalheart

     IDが01234567で、2016年1月14日記録で、58男性で、垂直位心。

 →ブログにアップするので、ECGナンバーを頭に付ける。

  EX.  ECG-312- 01234567-201601142215-58man-Verticalheart

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 このようにすることで、後で「何の心電図だっけ?」と迷わなくなります。

 ACSなどのように、同日に複数回記録する場合に、2016/1/14+pm21:15の意味で、201601162215とタイプしています。

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=06=

 基本的に、jpegかphotoshop書類で保存する。

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=07=

 さらに、Photoshop Elementsで、(web用に保存..)コマンドで画像を圧縮する。

 最終的に、(1枚)100~250KBとなっております。

072webforweb

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072forweb

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 もっと、圧縮した方が、websiteは軽快になるはずですが、印刷にも耐える十分美しい画像を理想として、このままにしております。(webの動作がのろいとご不満の方々、ゴメンナサイm(_ _)m)

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=08=

 他の画像も、電子カルテから・Scannerから・等で取り込んで、上記のように加工し命名して、同じフォルダーに保存します。

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=09=

 書籍化が決まってから、さらにKeynoteへの保存が追加されました。これは、Mac版のPowerPointのようなソフトです。PP-killerとして、Steve Jobsが開発させました。

 これにより、テキストだけで説明していた内容が、Visual化されました。説明分や、矢印やマークを入れたり、一画面に複数の画像をレイアウトするためです。

 なるほど、分かりやすい!と手を打って頂けると嬉しいのですが、手間が倍増しました。。

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=10=

 必要時に、Keynoteの画面を(グラブ)というシステムソフト経由で、web用画像に変換します。これが、めんどくさい(-_-;*)。

 →Keynoteからの直接jpeg書き出しだと、サイズが大きくなってしまう。

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=11=

 さらに、心エコー・冠動脈造影などを、YoutubeへUpしてリンクさせます。

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=12=

 Pages(←MacのWordみたいなソフト)を立ち上げ、テキストと画像・動画を張り込みます。Keynoteからweb用画面に変換した図も入れます。ブログの原型が完成です。

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=13=

 Safariで、ココログを立ち上げます。

 文章をCut&Pasteで入れ込みます。

 画像は、ココログの指示どうりにはめ込みます。

 →ダブルクリックで、心電図画像が拡大表示される。ココログを選んだ理由です。

 →動画は、youtube経由で。

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 基本的に、QuestionをUploadして、翌日にanswerをUpするようにしております。忙しさにかまけて、遅れることもありますが。。

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 一気に書き上げて、Upするドライブ感を重視しております。他の著書にあんまり無い、数少ない長所だと思っておりますので。(ブログ感)とでも、云うのでしょうか。

 但し、直後と少し時間をおいて、必ず見返しております。てにおは、の間違いや、明らかなミスを、こっそり訂正しております。結論が、明らかにひっくり返った場合には、ゴメンナサイ訂正を記入しております。

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 これからも、あせらず、コツコツと症例をUpしてまいります。

 このブログで、心電図苦手から、心電図けっこう好きだよ系研修医・医師が生まれて頂けたら、とっても幸せです。

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2016年1月 3日 (日)

コラム-071:心電図で下壁の虚血の読み方です。(UpToDate)

** 謹賀新年 **


  ECG-199を例に、下壁の虚血の心電図判読を、お復習いしてみましょう。(RCA seg#2の完全閉塞のACSで、PCI施行しました)


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クリックすると、ECGが拡大します。

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 日本循環器学会のGLを見てみましょう。STEMIの定義として心電図では、

*  本ガイドラインでは典型的な持続性ST上昇(2つ以上の隣接した誘導での0.1mV以上のST上昇)を呈するもの以外に,胸部症状を有する左脚ブロック,純後壁梗塞もSTEMIとして扱う.

(p-1358 Circultion journal vol.72.Suppl. IC. 2008)

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 ECG-199の肢誘導を、Cabrella配列にしてみます。

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071cabrerasequenceforweb

 

クリックすると、ECGが拡大します。

 

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 下壁のSTEMIでも、連続した2誘導でST上昇となるのが、理解できますね。

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 RCAの梗塞か・LCXの梗塞か?

* 伝導障害(房室ブロック)を伴う場合は、ほとんどがRCA領域。AV-node artery支配の80%以上は、RCAです。

* 右室梗塞合併は、RCA閉塞による。右室枝は、もちろんRCAより分岐します。

 →決め手はV4RでのST上昇。但し、短時間しか陽性にならない!ので、要注意。(今回、記録していない、トホホ)

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* II,III 誘導でのST上昇の度合いの違い。

 →RCA支配領域は、III 誘導が受け持つ。

 →LCX支配領域は、II 誘導が受け持つ。

 

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下壁の虚血では、側壁・高位側壁が、ミラーイメージとなります。

   これは、急性期にのみ起きる現象です。

 

   II,III,aVFのST上昇の度合いが、イマイチでも、aVLのST低下がセットの場合には、急性虚血を強く示唆します。

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 心筋虚血の証しの3条件は、

☆ ST上昇

☆冠性T波

☆Q波の存在

  ですね。

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  III,aVFにしっかりしたQ波があり、しかしII誘導に無い場合は、

 

心筋虚血か否かは、よ~く考えてみて下さいね。

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 なお、このお二人は、大病の経験の無い元気な医師達です。

 

 電気軸が、-4~8°程度なんですね。

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2015年12月23日 (水)

【コラム-070:左気胸の心電図を、ちょっと考えてみます。(2/2)】

 左気胸の診断に、心電図は要らない

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 の続きです。
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 CLBBBの患者さんが、左気胸になりました。
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V4,5のQRS高が異常に低いですね。なんか、起きてそうな気がします。

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 胸部レントゲンを見ると、これだけ左肺が収縮したら、V4,5が低電位になるのは、あり得そうですね。

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 気胸治療後の改善と比較すると、やっぱり低電位です。

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 胸部誘導の低電位は、左気胸のサイン・・と思いたいのですが、この症例は、この一年前に(右気胸)を起こしていました。

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070870xpforweb_2

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やっぱり、V4,5が低電位になっています。この説明は、、とてもできません、とほほ。

 この心電図の特徴として、右軸偏位があります。aVRのQRSは、陰性を示しており、左右の誘導の付け間違いはないようです。これは、かなりの右心負担で説明できそうですが、肺血流の急激な低下ならば、どちらの気胸でも起こりそうな気がします。

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 気胸時の心電図は、後で見ると、いろんな変化を起こすこともあり、全然変化しない事もあり、複雑です。

 でも、結果から屁理屈を並べるだけで、例外が出てくると、途端に窮してしまいます。

 結論は、最初に述べたように、やっぱり心電図で気胸はわからない(・_・?)、でした。

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2015年12月20日 (日)

【コラム-070:左気胸の心電図を、ちょっと考えてみます。(1/2)】

  左気胸の診断に、心電図は要らない

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 この前庭は、ひっくり返ることがない、のですが心電図を集めてみると、いろんな変化を示していることも、事実でした。

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【緊張性の左気胸:70才代】

 手順として、先に心電図が記録されて、次に胸部レントゲンとなってしまった症例です。

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 上記のような状況と、その治療後の心電図です.

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* V4の電位が、治療後に改善した見たいですが、他の誘導の変化が少なく、当てになりません。

* V1,2の電位とT波の変化の方が大きいですね。気胸により、心臓の回転が起きたのでしょう、たぶん。

* P波を見ても、緊急時に肺性P波のような尖り方は、していません。

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 振り返りでも、この心電図は、あまり語りかけてくれませんね。

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【左気胸:90才代】

 COPDの末期の超高齢者が、気胸となってER搬入です。すでに積極的加療は望まない状況だったのですが、呼吸苦を取る目的で、胸腔ドレーンを挿入されました。左肺門部には、未治療(経過観察のみ)の肺がんがあります。

 左気胸状態での心電図です。

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 全誘導での低電位です。これぞ、気胸の影響でしょうか?この方は、当院初回搬入であり、経過が急であったために、経時的評価はなされていません。胸部レントゲン・胸部CTを添えます。

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 心臓は、右胸腔に押されています。

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 せめて、胸部誘導の低電位は左気胸のシグナルとなるのではないか?

 このお話は、次のコラムで。。

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2015年12月10日 (木)

【 コラム-069:Rest of Us 03 — ひっくり返ったT波:陰性T波のお話し-2/2】

   Rest of Usは、ああ、こういう事だったのか、心電図は!、と云う心電図-再入門のためのシリーズ。もちろん、

** Macintosh, the computer for the rest of us **

 

 へのオマージュです。

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   前回の3症例でも、陰性T波の症例は、その12誘導心電図の持つ、全ての所見を併せて考えないと、診断に辿り付かない事が、分かりましたね。

 

   次の症例も、同様にお考え下さい。

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クリックすると、ECGが拡大します。

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診断は、出来ましたか?

(症例4〜6)の解説です。

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【著明な右室肥大による、陰性T波】

* LVHみたいな波形が、V1-3にあるのがポイント。

   →ここは、右室の肥大の反映です。

  →ここの陰性T波は、右室肥大の素直な反映です。

*V4-6の深い狭いS波は、右室肥大の所見。

 

* Pulmonay-Pは、あっても無くても、よい所見です。

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クリックすると、ECGが拡大します。

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【健康診断で、よく見かける健康な女性の陰性T波 : V1,2あたり】

* V1-3にある、なだらかで優しい形状の陰性T。

   →健康な若年女性に沢山ある所見です。

   →困っていない症例では、気にしない。

* これを、全て胸部レントゲン・心エコーへ回していたら、大変なことになってしまいます。

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クリックすると、ECGが拡大します。

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【HCMでCRBBBを伴った陰性T波】

* Wide-QRSで、少し迷うかもしれません。

* でも、severe-LVHに、CRBBBが重なっていると思えば良いんです。

 

* この症例は、HOCMでした。(O=obstructionは、もちろん聴診と心エコーで診断です)

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クリックすると、ECGが拡大します。

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==今回の教訓==

【陰性T波だけでは、診断に到らない】

【他の所見との合わせ技で、心電図診断を下しましょう】

 

【どうでもいい陰性T波も、沢山存在するんです】

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2015年12月 7日 (月)

【 コラム-069:Rest of Us 03 — ひっくり返ったT波:陰性T波のお話し-1/2】

   Rest of Usは、ああ、こういう事だったのか、心電図は!と、思っていただけたら、最高と云う、心電図-再入門のためのシリーズ。

これは、マッキントッシュ・コンピューターが世に出たときの売り文句でした。

  ** Macintosh, the computer for the rest of us **

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  陰性T波を見ると、どきどきしませんか。異常Q波のように、何か心臓に深~い事情があって、こうなっているのではと・・。

  異常Q波もそうですが、あんまり気にしなくて良いことも、陰性T波には、よくあります。

 

  今回は、陰性T波のいろいろを、めぐって参りましょう。

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   陰性T波は、ひっくり返ったT波にすぎません。

 

   ここだけ見てても、鑑別はできません。他の所見の合わせ技で、診断に到達しましょう。

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【著明な左室肥大による、陰性T波】

* 基本的に左室高電位となる。

   →心筋が弱っていると、電位低下もある。

* 側壁を含む領域での陰性T波(V4-6,I,aVL)

* 巨大陰性T波が出ることもある。(無いこともある)

 

   心肥大の原因は、HCM,高血圧、大動脈弁疾患がほとんど。

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【前壁中隔の虚血所見としての陰性T波】

*  V1-4を主体に陰性T波の出現。

*  V5,6まで拡がったら、広範囲前壁の虚血所見。

*  この陰性T波は、狭心症の場合は、一過性出現のことあり。

    →発作初日には出現せず、翌日くらいに陰性T波出ることあります。

 

    →ACSを疑ったら、連日12誘導心電図を記録も検討です。

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【たこつぼ心筋症としての陰性T波】

*  胸部誘導での陰性T波として、表現されることが多いんです。

    →でも、急性期ST上昇もあり、いろいろです。

*  心基部誘導である V1では、変化が起きにくい。

    →前壁中隔の虚血変化との、大きな違いです。

    →なお、この法則が当てはまるのは、心尖部心室瘤となる

 

       パターンだけです。

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 このコラム、2/2へ続きます。

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2015年10月 4日 (日)

コラム-067:Rest of Us-01---看護師・医学生のための心電図再入門

  Rest of Usは、マッキントッシュ・コンピューターが世に出たときの売り文句でした。

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** Macintosh, the computer for the rest of us **
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 なお、マッキントッシュ・コンピューターとは、我々が普通に使っているPCのマックのことです。
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 心電図苦手の皆さんのための、心電図-再入門のためのシリーズが、Rest fo Usです。
 ある程度、用語は分かっている前提でのお話しです。基礎の基礎は、省いちゃってます。ああ、こういう事だったのか、心電図は!と、思っていただけたら、最高です。
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 では、手始めに、

【(解剖学的に正しい)蜂=beeの絵を描いて下さい。】

 

 白い画用紙準備しました。

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 心電図の手習いじゃないの?

 

 そうなんですよ、これも 。とにかく、描いてみて下さいな。

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 はい、描きましたね。

 

 じゃ、下の図と比べてみて下さい。

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(解剖学的に正しい)蜂は、

*体部が、頭・胸・腹に別れます。

*一対の触角が、頭部にあります。目もあります。

*一対の羽と、三対の足が、胸にあります。

 

*腹は、針だけ。(ミツバチ以外は、何度でも刺すし、噛みます!)

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 絵のうまい・下手では無く、構成が正しい=きちんと理解してる、ことになりますね。では、心電図です。

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【P波に続いて、V6の心電図波形を描いて下さい】

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どうでしょうか?

 すんなりと、描けましたか?

 細かい数値は、神経質にならないで下さい。

 *幅の狭いQRS波形。

 *QRSからなだらかにST-Tと緩やかな曲線を描く。

 

 この2点が踏まえられていたら、合格です。

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 細かく指摘すると、上記のようになりますが、ここまで気にしなくていいんです。イメージがおおきくずれなければ。

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 この方の12誘導心電図です。

067009restofus2012forweb

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 生理機能の技師さんでした。

 名前も、お顔も存じ上げませんが、(心電図美人)と云ってよい波形です。

 健診だったら、正常心電図!として、判定しますね。

 細かく云うと、所見はないこともありません。

* V2,3のスラー。

* 移行帯が、V2にある。

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067010restofusforweb

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 胸部誘導は、R<Sから始まり、R=S、そしてR>Sとなります。通常は、V6でR波は少し低くなります。

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 胸部誘導を、反時計回転で、順番に並べ直します。

 Cabrera誘導ですね。

 II 誘導で一番R波が高くなり、徐々に低くなります。

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 正常12誘導心電図も、何も見ないで、何と描けるようになったら、その本質を理解していることになります。

 

 この Rest of Us シリーズでは、正常心電図の成り立ちや、以上波形の成り立ちを、少しづつ説明していきます。

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2015年8月17日 (月)

【コラム-066】:心電図検定 公式問題集&ガイド を解いてみる

 心電図検定という制度(チャレンジ)が、始まるようです。

第1回は、2015/8/23。おお!来週ですね。

2級、3級の試験があるようです。(初回は、1級試験なし)

受験資格は、医療関係者であろうがなかろうが、OK!です。

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http://www.jse.or.jp/kentei_04.html

(心電図検定)

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今回、心電図検定 公式問題集&ガイド(2級/3級)今回が発売されて、書店・ネットで購入可能となっております。100題出題されています。

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 私のブログにも、純粋な工学系の方が、来訪頂いております。頭脳の(いつも使われるのと)違う部分を鍛えられているようです。

 このような方々にも、検定試験は、門戸を開いています。

 さて、解いてみました。結果は、、、、、、。

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 けっこう、間違いました。赤点ではないですが、満点には遠い。。その言い訳を、今回書いてみます。

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* 引っ掛け問題に、見事に足をすくわれました。

  →このブログでもやった内容で、自分でワナにかかっており、言い訳できません(-_-;*)。

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* 心電図が小さすぎる!

   21マス=10mm(ex. 2.0mV≒10mm)くらいとなっており、老眼には、厳しい条件です。P波の有無も、デルタ波の有無も、私にはよく見えませんでした。解説の部分で拡大図説明があり、(それは、ないでしょう!)と云いたくなるのもありました。

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* 不整脈解析をするには、心電図の反復(時間)が少なすぎる。

 房室ブロックなどは、それなりの長い心電図で判定するのが、望ましいと思っています。数心拍で解釈できて、オレは偉い!というは、ちょっと違いませんか~、と釈然としません。

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* 出題者と解釈が違う!

 これは、国家試験問題でも、ゼロには出来ないですね。仕方ない部分があります。(私の方が、間違っている可能性もあるし。。)

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 一番の問題点は、心電図が小さいことでした。

 本を編集する時には、最終的に編集者の意向が反映されます。この本は、もっと心電図波形を大きくする余地は、十分あったと思われます。でも、美的センス・経済的問題等で、このようになったかと、思われます(邪推かも?)。

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 変な結論ですが、私のブログの(心電図がでかい!)は、やっぱり続けよう。CPUパワーが低いと描記速度がイマイチでも、やはりこのままで行こう、と思った次第です。

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=2015/8/25 追伸=

 なお、8/23の試験では、問題の心電図の大きさが、この書籍と同じ(小さな)心電図だったようです!受験者が怒っていたようです。

 九州から、飛行機で受けに行かなくて、良かったです。。

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2015年7月 4日 (土)

【 コラム-065:ベクトル心電図 】最初の一歩(その2)

ベクトル心電図と云う考え方、をご紹介します。

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 なお、今回は和田敬先生のご許可を頂き、(新しい心電図とその解説)より、図譜をお借りしております。和田先生、ありがとうございます。

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 ベクトル心電図自体の臨床現場での利用は、平成に入ってからは事実上ありません。私も、今ではよく読めなくなっています。でも、その発想は素晴らしく・・と云うか、12誘導心電図も、心筋起電力のベクトルを、縦軸電位(プラス・マイナス):横軸時間軸(通常は25mm/sec.)で描いたものに過ぎません。12の方向より見ているのが、偉いとこなんです。

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 ベクトル心電図的に、通常心電図を考えてみます。

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クリックすると、拡大します。

 胸部誘導(V1~V6)は、其々の位置から、このQRS水平面ベクトル環を見ている訳です。

 継時的に、ベクトルは近づき・そして離れていきます。(逆もある)

 QRS高は、ベクトルの長さ(起電力)を意味します。

* 胸部誘導は、心筋の興奮が終わると、基線に戻ります。

*ベクトル環は、心筋の興奮が終わると、原点に回帰します。

 

 表現は異なれど、最初の一歩(その1)と、同じことを云っています。

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 では、正常心電図と左室肥大の心電図で、比較してみましょう。

065foeweb

クリックすると、拡大します。

(青バックの上図):正常胸部誘導では、R/S比は、なだらかに移行して、V5を最大R高としています。ST-Tも穏やかです。各々の誘導の位置から見ると、ベクトル環が近づき、離れていくのが分かりますか?

 

赤バックの下図):胸部誘導の高電位・ストレイン様のST-T変化で、左室肥大は、納得ですね。R/S比は、急激な変化を示します。また、V4のQRS高は、極端に低くなっています。次の図で考えてみましょう。

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  左室肥大のQRSベクトル環は、後方におおきく突出しています。

  V1では、これが大きなS波の形成理由です。

  V6では、大きなR波の形成理由ですね。

 

  V4から見ると、左室の興奮は横方向に通り過ぎるイメージです。プラスにもマイナスにも、波高は小さくしか触れないわけです。左室肥大では、V3,4あたりの誘導の波高が妙に低いことが多いのですが、これで理解できます。(気にならない方が、多いとは思いますが。。)

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 左室肥大時には、ベクトル環のダイナミックな変化により、(移行帯の急変)が生じることが、よくあります。

 また、R波高も急に高くなります。ここは、前壁中隔梗塞と勘違いしないように留意すべき点です。(まず、心エコーでの壁運動チェックです)

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 ベクトル心電図としての考え方は、如何だったでしょうか?

 12誘導心電図の理解に、私はとても有用でした。(ベクトル心電図のみでの臨床診断は、慣れない者には困難な作業だとしてもです。)

 

 和田敬先生の著書の図をお借りしなければ、解説は困難でした。ご快諾を頂き、感謝です。

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