2018年8月15日 (水)

ECG-297:answer

70才代男性です。

危なかったです。

奥さんの付き添いで、ER受診されたので、助かった症例です。対応の早かった看護師さん、頑張りました。

Hyperkalemia   K=8.3 mEq/L

⭕️ 特徴的な尖りT波。

⭕️ 顕著な徐脈。

⭕️ P波の消失(いわゆる sino-ventricular conduction)

.

 

 型どおりの対応として、カルシウム製剤の静注・急速補液・一時ペーシングを行いつつ、ICUでの緊急透析(カリウム除去)となりました。

 高血糖かと思いましたが、BS=258mg/dLと、さほどではありませんでした。

 服薬は、ARBCCBstatinDPP-IViなどです。

 大量の野菜ジュース、オレンジジュース、ARBとカリウム値が上昇しても、仕方ないような状況でした。基礎には、糖尿病性腎症があったようです。

 糖尿病の方は、(健康のために)思わぬ行動に出ることがあります。生活指導は、本当に大切なんです。

 経時的な心電図の回復を、見てみましょう

 血清カリウム値が、下がるにつれて、P波が回復し、QRS波形も安定化し、尖りT波も穏やかになりました。


Ecg2973kweb

クリックすると、ECGが拡大します。

 

 この症例では、皆さんも診断にあまり困らなかったかと思います。

 今回は、深く理解するために、

 高カリウム血症の心電図を、お復習いしましょう。

その1) 血清カリウム値と心電図異常は、あんまり相関しない。

Ecg2974kecgweb

クリックすると、拡大します。


 血清カリウム値が、高いと心電図異常は発生しやすいのですが、その頻度は上図のように、さほど高くありません。

 逆に、6.0を超えないレベルで危ない心電図になっている事もあります。

 我々の前に現れる高カリウム血症は、survivor達です。心肺停止を起こした症例達は、たどり着かないか、CPAです。バイアスてんこ盛り。

 心電図で異常が無いから、高カリウム血症がない、と考えないで下さいね。

 

その2) なぜ、P波が無くなるのか?

 P波が無いのに、RR間隔が整であることが、高カリウム血症でよくあります。けっこう、ヤバくなっている所見です。

 Sino-ventricular rhythm (or conduction)と呼ばれます。

心房筋は、高カリウム血症のために、心室筋より先にへばってしまい、反応しません(=P波が無い)

 でも心房内刺激伝導系は、健気に伝達しており、房室結節を経てQRSを形成します。この場合、ほぼ徐脈となっております。

 

その3) wide-QRSの出現。

 心室筋内の伝導が障害されて、伝導時感の延長→wide-QRSとなります。血圧も低下し、心停止寸前が、CPA現実的状況のはずです。

 幸いにして、脈が触れるならば、カルチコールの静注とメイロンでの補正を急ぐしかありません。(現実的方法は、成書で確認)

その4) 尖りT波の出現。

 先鋭化したT波の出現が、やっぱり高カリウム血症を疑う最大のポイントです。尖りT+(P波消失) or/and (徐脈やwide-QRS)で、ヤバイ!高カリウム血症では?と慌てるのは吉です。

 違っていても、いいんです。すぐに反応して下さい。

さて、上記のように覚えれば良いし、それで臨床的行動は出来るのですが、なんでこうなるの?と云う疑問が残ります。

 埃を払いながら、頭の奥底より電気生理学の知識を持ち出して、次回のコラムでお話しします。

.

.

2015_9_27_2

.

2018年8月14日 (火)

ECG-297:70才代男性。しんどかったです。

  70才代の朗らかな男性です。

  一般病棟に移った後(第三病日)に、次のように語ってくれました。

「いや~、今回は救急外来の看護師さんに助けられました。私は妻の交通事故後の付き添いで、来ていただけなんですよ。」

「そしたら、私を見た看護師さんが、あなたの方が気分悪そうですよ。車椅子に座って下さい。奥様とは別に、受診されて下さい、って云ってくれたんですよ。」

「確かに、気分悪かったんですよ。ふらふらするし。妻のことでなければ、病院まで来ませんでしたよ、しんどかったし。生汗出てましたから。力も入らないんですよ。」

「ええ、高血圧と糖尿病とコレステロールが高いんで、お薬もらっているんです。HbA1cは、8以下だから大丈夫だって、主治医の先生が云ってました。」

「健康には、けっこう気を遣ってましてね、野菜ジュースを1本(850cc)毎日飲むんです。これが、美味しいんですよ。別に、オレンジジュースもきちんと飲んでました、ハイ毎日。」

「点滴して貰って、いろいろ治療して貰って、半日くらいで楽になりましたね。」

.

 と云うお話しを聞きながら、 心電図viewerで入院時のER心電図を見ておりました。

Question:心電図診断を、お願いします。(10秒間で!!)

 

                 ↓

                 ↓

                 ↓

                 ↓

                 ↓

                 ↓

                 ↓

                 ↓

 

Ecg2971k83aterweb 

クリックすると、ECGが拡大します。

 

(胸部誘導のみです)

Ecg2972k83web


クリックすると、ECGが拡大します。

.

.

2015_9_27_2

.


EC

«コラム094:12誘導心電図での校正波(1/2,1/4表示について)

2018年8月
      1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31  
無料ブログはココログ
フォト

危険な心電図 本

  • 築島直紀: 危ない心電図の見分け方