2019年2月20日 (水)

【コラム-101:私嫌いなんです、心室頻拍(VT)が。(その5 : concordanceという考え方のお話しです】

今回は、

 むだばなしは明朝体の黒で、

 医学的内容はゴチック体の青で、

 強調したいところは赤表示

とします。

 上方軸・下方軸が分かり、CLBBB型とCRBBB型を理解した。上下左右の二次元を征したので、もうVTバッチリだぜ!

 と意気揚々なっていると、ERで見るwide-QRS-tachycardia心電図で困ってしまいました。シュン。。

 心臓は、三次元的構成物であり、左室は円筒型・右室は三日月型でひねりがあります。

 そのどこにVTの起源があるかで、12誘導心電図は様相を変えてきます。それを、コツコツと理解していきましょう。

 VTである事が、ほぼ確実な所見として、

*胸部誘導がすべて陽性波(positive concordance)

*胸部誘導がすべて陰性波(positive concordance)

 があります。

1017positiveconcordancevtimagetw

 僧帽弁輪付近からのVTで、胸部誘導全てが陽性波となります。

    (上記心電図は、image図です。)

 上室性頻拍による変行伝導(SVT with aberrant conduction)では、正常伝導部分も残りますので、胸部誘導でRS型が混じります。

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 胸部誘導でのpositive/negative concordanceは、VTでしか発生しません。

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1016negativeconcordancefromecggurut

(この心電図は、ECG GURUより参照しております。このサイトは、心電図教育においての心電図利用を許可しています)

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https://www.ecgguru.com/ecg/ventricular-tachycardia-1

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 現在は、更新はされていないようです。

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下記のPDFでは、wide QRS tachycardiaの鑑別の12誘導心電図と解説があります。沢山のVTSVT with aberrant conductionの心電図波形を見て下さい。

(12誘導心電図からみた持続性心室頻拍の診断 -Wide QRS頻拍の鑑別診断-)

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jse1981/22/Suppl2/22_Suppl2_5/_pdf

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2019年2月 4日 (月)

【コラム-101:私嫌いなんです、心室頻拍(VT)が。(その4 : 起源は右か左か?】

今回は、

 むだばなしは明朝体の黒で、

 医学的内容はゴチック体の青で、

 強調したいところは赤表示

とします。

コウメイ先生のブログより、

https://ishikokkashiken.com/vt/

覚えるべきは心電図ではなく病態です。

とても大切な教えです。どこがVTの起源かなど、ERで悩む必要はありません。循環器科をcallしている間は、wide-QRS-tachycardiaは、そうでないと分かるまで、VTとして扱いましょう。

 さて、今日は心室頻拍の起源が、心臓の右か/左か?のお話しです。

 これ、割と単純です(典型例では)

 右心系が起源ならば、左脚ブロックパターン。

 右室から左室に興奮が拡がるので、左脚が切れたのと同じ。

 左心系が起源ならば、右脚ブロックパターン。

 左室から右室に興奮が拡がるので、右脚が切れたのと同じ。

 これは、各々の脚ブロックのパターンに似てますね、と云うことであり、厳密に考えすぎないようにね。 

1014tw

で、教科書的に必ず載るのが、以下の二つです。

典型例ですね。

まずこれを理解すると、VT分かった感が得られます。

1015vtweb

 左脚ブロック型でCLBBBパターンは、右室流出路起源VTのはず。

*右脚ブロック型でCRBBBパターンは、(左室)左脚後枝起源のVTがほとんどのはず。

 はずと、ぼかしているのは、これだけ理解していても、実際のwide-QRS-tachycardiaの心電図を見ると、悩んでしまうんですね。

 でも、この二つの場合が多いので、まず理解してね。

 試験的には、これでもう十分なハズです。ERで年に数回しか見ないVTならば、血行動態の崩れが無いか、DCするべきか否かの方が、ずっと大事です。

 次は、前後問題です。どの誘導で、それを見るのか?

2015_9_27_2

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