2016年8月 4日 (木)

ECG-214:answer

80才代の男性で、肺炎でした。

 実は。。。

 この初期研修医のプレゼンは、全てバイアスです。内容はよいのです、心電図所見の見誤りを除けば。。

 プレゼンを無視して、もう一度、12誘導心電図をじっと見て、診断して下さい。

 脱水で、熱発で、食事を三日食べていなくて、呼吸不全ならば、心拍数=136bpmは、仕方ない気もしますが。。

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クリックすると、ECGが拡大します。

 臨床症状のバイアスに惑わされずに、心電図だけを見ると、なんかおかしな頻脈です。

 Narrow-QRS-tachycardiaです。となると鑑別は、

*洞性頻脈

*頻拍性心房細動(rapid-Afib.)

*PAT

*AFL(2:1伝導)  たまに、1:1伝導。

 となります。

 私のお師匠様は、(まず、AFLの頻拍から考える)と仰有います。これを見落とさないでね、と云うメッセージだと思います。

 肢誘導の II, III, aVFを、じっと見て下さい。

 (Flutter波が、RRの間と、R波に重なってある。2:1の心房粗動だ)と思って見ると、そう見えませんか?

 そう見えない方のために、ATP静注しながら記録した心電図との比較をお見せします。

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クリックすると、ECGが拡大します。

 2:1伝導が、ATPにより4:1伝導となっています。(下部比較図にて)

 もう少し解説しますと、

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クリックすると、ECGが拡大します。

* R波の中にもう一つのflutter波が隠れている(はずだ!)と思って頻脈の波形を見る。

* よく分からなかったら、ATPを静注しながら、12誘導心電図を記録する。flutter波が分かりやすくなる。

* この症例では、T波とflutter波が重なって、高くなっている部分がありますね。

 ATPは、数十秒で効果が切れますので、静注開始時から12誘導心電図記録を開始するのが、コツです。(記録用紙の節約を考えない!いまどきの心電計なら、メモリーに保存されますけど)

 ERでは、瞬時の判断が求められます。この症例は、肺炎が主体の入院で、心電図は本来脇役です。

 でも、2:1伝導のAFLでした。

 心拍数が136bpmと、やや遅めの2:1伝導AFLであったこと。肺炎・脱水・発熱・呼吸不全と、頻脈の存在を合理化して受け入れやすい病態であったことが、(これって、AFLじゃないの?)との疑問を想起できなかった理由でしょう。第一、忙しくて次の予定に追われていたし。

 結局サインアウトはされず、ATPでAFLの確証を得た後に、除粗動(100J同期)を施行しています。

 皆さんも頻脈を見たら、洞性頻脈と自信を持てるまで、きっちりと心電図モニター・12誘導心電図を、確認して下さい。









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2016年8月 2日 (火)

ECG-214:80才代男性です。肺炎での入院ですが。

 あなたは、総合診療部のゲートキーパーです。

 ERから入院となる患者の最終チェッカーとなります。初期研修医からの入院時プレゼンを受けます。午前のER待機終了時でした。

「あっ、先生お疲れ様です!今日の午後の症例提示の準備するつもりだったら、もう次々救急車が来て、もう忙しいのなんの。手早くプレゼンして、準備開始しますね。」

「患者は、80才代男性です。施設入所されています。食事以外は、ほぼ全介助ですが、意思疎通は可能です。寝返りはできます。話しかけると、笑顔があるんです。」

「既往歴には、脳挫傷・左中大脳動脈閉塞で、右片麻痺。これは、4年前です。3年前には、慢性硬膜下血腫を経験されています。」

「奥さんは息子さんと同居ですが、認知症で夫をあんまり分からないようです。」

「一週間前より、発熱・湿性咳嗽・尿混濁があって、抗菌薬が投与されてます。LVFXが効かず、CAMを投与しています。どういうロジックなんでしょうね。各種検体は、採取しました。

「痰も尿も汚いんですが、抗菌薬先行投与で、起炎菌わかりません。仕方ないので、CTRX1.0G/dayでの点滴投与としました。」

「リハビリ(PTとST)指示しました!食べられると良いですね。」

「食事を三日ほどきちんと食べておらず、脱水です。頻脈ですが、血圧は120/80mmHgと保たれています。自覚症状ありません。自分でも、分かんないだけかもしれませんが。」

「胸部レントゲンとCTです。横隔膜が挙上してます。肝臓と横隔膜間に、横行結腸が挟まってますね。便秘なんですね。肺野は陳旧性変化が主体です。肺炎未満・気管支炎以上でしょうか。でも、喀痰は黄色粘稠です。」

「以上です。あっ、時間がない!先生、早くサインアウトして下さいな」

Question:あなたは、サインアウト(=病棟への入室許可)されますか?

 あれ、これは心電図ブログなんですけど。。

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