2019年5月22日 (水)

ECG-317:90才代女性。呼吸不全の悪化で、入院です。

*Cardio2012のECGブログ(ココログ)のwebsiteは、以下のはてなブログに移転しております。

 

ここには、ECG-001 〜 ECG315まで

* 2012/6/24 〜 2019/5/4 です。

https://heart2019.hatenadiary.jp

 

 

以下のサイトには、ECG-313より下記のwebsiteで展開しております。

https://heart2019ecg.hatenablog.com

 

 

今まで、ありがとうございました。

Cardio2012のECGブログ-2019改

を、引き続きよろしくお願い致します。

 

 

2019年5月11日 (土)

ECG-316:answer(2/2)

20194web_4

https://heart2019ecg.hatenablog.com

 

(現在、はてなブログと両方にUpしておりますが、ココログよりの引っ越しが終了した時点で、このwebsiteは、冷温停止状態と致します。閉鎖はしない予定です。今後の症例Upを高速快適に見て頂くために、上記のはてなブログへブックマークして頂くと、幸いです。おそらく2019年5月一杯で、移転完了予定です、ココログ側がエクスポート機能を作動してくれれば。。)

 

半年前の X day に戻ってみます。

この患者さんの搬入時の心電図です。 

 

* 洞調律で、CRBBBです。

V2-6 I, aVLでST上昇です。

II, III, aVF で著明ST低下です。(これは、ミラーイメージです。)

Ecg3163xdayaterweb

クリックすると、心電図が拡大します

 

では、冠動脈はどんな状態であったのか。

PCI前後の造影所見です。

IABP, thrombuster, KBT とけっこう大変でした。

なお、RCAはintactでした。

Ecg3166pcilcaweb

クリックすると、心電図が拡大します

 

LADへの血行は、PCIで再建されました。

見えていなかった high lateralが見えてきましたが、血栓性と思われる閉塞が残りました。

 

PCI前後での心電図変化です。

PCI後は、CRBBBのままでST-T変化はかなり治まってきました。 

Ecg3164pciweb

 

23:19には、V1-5 I, aVLでほぼQSパターン。となっています。 

CRBBBは無くなったので、QSパターンがハッキリしてきました。

Ecg3165pci6web_1

 

この後、IABPを離脱し時間が掛かりましたが、うっ血状態から離脱できて、一般病棟で1ヶ月ほどリハビリした後に、外来管理へ移っております。

 

心筋シンチでは、心尖部から前壁の defect を認め、薬物負荷でも殆ど変化がない = 心筋壊死を示します。

心筋シンチによる壁運動解析では、収縮時に心尖部は、dyskineticに動いています。

Ecg3167web

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

さらに、ER/PCI 6時間後/X+6 monthsの心電図を加えて見ます。

 

I, aVL ,V5-6, は、QSパターン化したままです。心尖部/側壁の梗塞完成。

V1-4 では、r 波の復活です。 

Ecg3168web

 

 

 

大阪の盟友 S 先生とのdiscussionで、以下のお話しをしております。

 

◎このPCIで、心原性ショックで患者を失う事を、回避している。

◎心尖部はdyskineticであるも、心筋シンチでの残存心筋は十分にあり、内服薬での心不全コントロールに成功している。

◎緊急PCIでの冠血流再開は、心破裂のリスクを激減させる。

 

 

回答(answer)です。

 

【Question-1】 この心電図から、半年前に何があったのか?想像して下さい。

 

ACSでした。#6の血栓性完全閉塞で、high lateral枝を含んでいました。

LADの血行再建に成功し、high rateral枝も復活してますが、途中で閉塞のままです。おそらく血栓性です。

このストーリーを、X+6カ月後の心電図から読み取るのは、無理筋です。小さなr波があるけれど、広範囲前壁梗塞の可能性あるよね、と理解出来ればOKです。

 

 

【Question-2】 どのような検査で、それ(OMIの範囲)を推定しますか?

まずは、心エコーです。これで、側壁のみか広範囲前壁か、虚血範囲の同定でがきます。心筋シンチで、助けるべき心筋が残っているかの推定を行います。

 

安定期心電図から、イベント発生時の状況を推し量る、というお話しでした。

 

 

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