2017年4月16日 (日)

コラム-079:右側胸部誘導について、ちょっとまとめを。

見慣れない右側胸部誘導について、まとめてみました。

 日頃、見慣れていないものは、いざと云う時に、適確な診断が出来ません。正直、私もあんまり見てません。これを機に、お復習いしてみます。

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  CT断層面を見ると分かるのですが、V3R-5Rと、心臓からどんどん離れて行きます。こんなに離れた場所に電極付けて、本当に診断して良いの?なんて、思ってしまいます。

 V3R-5Rは、右室肥大でもなければ、QRSも低電位です。よって、ST-T変化も低電位が基本です。肺に低圧で血流を送るだけの右室壁は、元々薄いので、高電位はでません。

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  これらの知識を納得した上で、心電図を見てましょう。

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 まず、正常(健常人)の場合です。

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* V1→V3R→V4R→V5Rと、 波高はどんどん小さくなりますね。

* 波形自体は、そでもあんまり変わりません。

* STの有意な上昇はないでしょう。

  日頃から、問題のない症例での右側胸部誘導を、沢山見慣れておいて下さい。

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 次は、RCAの起始部完全閉塞の症例です。

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* もともと、V1,2でのST上昇が明瞭です。LAD病変と勘違いするかもしれませんが、V3R-5RでのST上昇と連続していることで、右室梗塞の表現であることが、わかります。これくらい、きちんとST上昇を示してくれると分かりやすいんです。

* ST上昇のまま、V3R-5Rの形はあんまり変わっていません。左側胸部誘導との違いですね。

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 今度は、RCA起始部完全閉塞 + LAD/LCX病変 + LMT病変の症例です。

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* この症例は、基本的にLMTが問題です。RCAは、おそらく慢性閉塞です。しっかりした側副血行路が、確認されています。

* Jeopardized-collateral circulation の状態です。RCAへの血流が極度に低下しており、心電図上のST上昇というわかりやすい虚血が、II, III, aVFで認められます。

* 右側胸部誘導では、V3RのST上昇が確認できます。他は、上昇している気がちょっとする。。(記録時の基線の安定化は、絶対的条件です。)

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 V4RのST上昇が、感度・特異度もっとも高いとする見解もあるようですが、細かくこだわるより、ぱっと見て、ST上昇有り!と感じ取ることが、大切だと思います。この辺、evidence-besedに拘っておりません。

  なお、V1= V2R のはずだ、となるのですが、同じ場所につけた電極を、別の名で呼ぶような野暮なことは、止めときましょうね。

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 まとめて、提示しましょう。(正常例を、もうひとつ追加してます)

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  右側胸部誘導(V3R-5R)と背側誘導(V789)を、全例で記録するのは、なかなか面倒ですし、臨床的意義もありません。

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  当院では、医師又は技師が、ACSの可能性を考えると、「ACS心電図記録します!」と宣言して、通常12誘導+右側胸部誘導(V3R-5R)と背側誘導(V789)の記録を開始します。ショック状態等で、1分程度の記録時間延長が難しくなければですが。

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  なお、最近の心電計は、右側胸部誘導(V3R-5R)と背側誘導(V789)を、計算された合成波形として、提示してくれるようです。(当院には、まだ有りません。お持ちの病院が、羨ましいです。。)

  右側胸部誘導について、まとめてみました。あ~、スッキリした。

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2017年4月14日 (金)

ECG-235:answer

ECG-235answer

 運転中の突然死(事故死)では、ACSの比率は高いと云われています。失神の原因が、心血管病の場合も、予後は一番悪いんです。

 心電図を、見てみましょう。

   CRBBBベースで、戸惑う方もあるかも。でも、下壁のACSであることは、分かりますよね。

II, III, aVF でのST上昇。

aVL でのST低下。ミラーイメージですね。

*右側胸部誘導でも、ST上昇を示しています。

V4,5,6でのST低下。ミラーイメージですね。

aVR STが、上昇しているような気もしますが。。

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 RCAの一枝病変と考えると、V4-6ST低下が説明困難となりそうです。

「もともと、LVHがあったと考えるはどうですか?」

 悪くない発想です。でも論より、(発症前の心電図)との比較です。

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  V4-6ST低下は、発症前は、ありませんでした。新たな心筋虚血を、感じさせます。冠動脈の状況までは、まだ分かりません。

 もちろん、すぐに緊急の冠動脈造影を行いました。 

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 右冠動脈は、#1 完全閉塞です。左冠動脈は、LAD/LCX共に、多発する狭窄性病変があります。

 さらに、LMTは入口部病変を認めております。

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  このまま、IABPを挿入して、心臓外科を有する病院へ転院となりました。その晩、準緊急のCABGが施行されております。

 今回の駐車場での失神は、迷走神経反射か、VT一過性のかと思われます。心原性ショックでは、そのまま動けませんから。

 ERによく来る失神症例は、心血管性のそれを、きちんと除外する習慣を付けて下さいね。

 

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«ECG-235:70才代男性です。コンビニに突っ込みました。

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